NOTA ANGKUTAN
Desa : Sidorejo
Kecamatan : Gandung
Kabupaten/ Kota : Mojoarit
Provinsi : Jawa Timur
ASAL HASIL HUTAN TUJUAN PENGANGKUTAN
Bukti Kepemilikan : ----------- Nama Penerima : Raden Kursi
Nomor : 67123129 Alamat penerima : Ds. Gulungan
Nama Pemilik : Sutrisno Kec. Rombangan
Alamat Pemilik : Gandu Sari, Mojo Arit Kab. Mojoarit
Tempat muat : Sidorejo Mojo Arit Jawa Timur
Jenis alat angkut : Truk
Nomor
|
Jenis Hasil Hutan
|
Jumlah
(Batang/Pcs.)
|
Volume/berat
(m3./kg.)
|
Keterangan
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
JUMLAH
| ||||
Catatan : - Kolom 3 diisi Khusus untuk sortimen KB/KBS/KBK/kayu olahan rakyat/hasil hutan bukan kayu
- Kolom 4 diisi sesuai dengan satuan ukuran volume atau berat yang digunakan (meter kubik atau kg.)
- Kolom 5 dalam hal nota angkutan lanjutan, diisi asal usul nota angkutan atau SKAU dan diberi nomor.
- Bukti kepemilikan diisi: SHM/Girik/Leter C/HGU/Hak Pakai yang diakui BPN.
Dalam hal KB dan KBS dikirim ke IUIUIPHHK/IPKT/TPT, kolom ini wajib diisi oleh Ganis PHPL/P3KB.
1. Nama GanisPHPL/P3KB :
2. Nomor Register : 32423423423
3. Nota Angkutan diterima tgl. : 78 September 2089
4. Nota Angkutan dimatikan tgl. : 59 Nopember 2066
5. Stempel/cap : “TELAH DIMATIKAN”
6. Pemeriksaan fisik KB : tgl. 34 S/d.tgl. 66
7. Tanda Tangan :
|
Mojoarit, 15 Mei 2018
Pemilik Kayu
Raden Mas Gandrung
|
- Lembar ke-1 : Arsip Penerima
- Lembar ke-2 : Kepala Dinas Kabupaten/Kota
- Lembar ke-3 : Pemilik Hasil Hutan
- Lembar ke-4 : Kepala Dinas Provinsi
- Lembar ke-5 : Kepala Balai
- Lembar ke-6 : Arsip Penerbit
