Contoh Surat Pernyataan Damai Atas Kejadian Kecelakaan Tabrakan Lalu-lintas dengan Korban

Contoh Surat Pernyataan Damai Atas Kejadian Kecelakaan Tabrakan Lalu-lintas dengan Korban, berikut ini adalah contoh dari Contoh Surat Pernyataan Damai Atas Kejadian Kecelakaan Tabrakan Lalu-lintas dengan Korban seperti di bawah ini.

SURAT PERNYATAAN DAMAI

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

• Nama : Yasni Rahmana
• Umur : 30 TAHUN
• Pekerjaan : PENGEMUDI MINIBUS B 1234 SKN
• Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
• Alamat : Jalan Semarang No. 33 Jakarta Selatan

Selanjutnya disebut sebagai Pihak I (Pertama)

• Nama : Anggita Tyas Rohmini
• Umur : 21 TAHUN
• Pekerjaan : MAHASISWI
• Jenis Kelamin : PEREMPUAN
• Alamat : RT 24 RW 12 Desa Benda Kecamatan Sukomoro Kabupaten Jombang

Selanjutnya disebut sebagai Pihak II (Kedua)
Dengan ini membuat Pernyataan Perdamaian secara kekeluargaan sehubungan dengan Kecelakaan / Tabrakan Lalu Lintas antara Mobil Mini Bus Nopol B 1234 SKN yang dikemudikan oleh Pihak I (Pertama) dengan Sepeda Motor Dengan Nopol B 2234 DBJ yang dikenderai oleh Pihak ke-II (Kedua) yang mengakibatkan Pengendara "SEPEDA MOTOR B 2234 DBJ" luka Serius yang terjadi di bagian kepala, yang terjadi Pada Hari Rabu,12 Januari 2016. Atas kejadian ini kami kedua belah pihak telah mengadakan Perdamaian secara Kekeluargaan dengan kesepakatan sebagai berikut :

1. Pihak I (Pertama) dan Pihak II (Kedua) Menyadari bahwa kecelakaan / Tabrakan itu bukanlah unsur kesengajaan dari kedua belah pihak.
2. Pihak I (Pertama) dan Pihak II (Kedua) menyetujui pihak Rumah sakit yang akan mengurus segala urusan yang berhubungan denga JASARAHARJA
3. Dengan Selesainya Surat Pernyataan Perdamaian ini di Tanda Tangani oleh Kedua Belah Pihak dan Saksi-saksi maka Perkara ini kami anggap telah selesai secara kekeluargaan dan tidak akan mempermasalahkan lagi dibelakang hari, dan yang memulainya dikemudian hari bersedia dan sanggup dituntut sesuai dengan Hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia (RI).
4. Pihak I (Pertama) Menanggung semua kerusakan atas kendaraan Pihak II (Kedua) yang disebabkan kecelakaan

Demikian Surat Pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya, tanpa ada unsur paksaan atau pengaruh dari siapa pun, dan dapat dipergunakan seperlunya.


Medan, 30 Maret 2016
Pihak I                          Pihak II

Yasni Rahmana               Anggita Tyas Rohmini

Saksi-Saksi

1. Saiful Anwar              (.....................)
2. Andik Susilo Karni    (.....................)

'